A la requête de .....(bailleur ; indiquer, pour une personne physique, son état civil complet : nom, prénom, date et lieu de naissance, nationalité, profession, domicile ; pour une personne morale, sa forme juridique, son mode de représentation, et l’adresse de son siège social)

L’an ..... et le .....

J’ai (cachet de l’huissier de justice)

Fait sommation à ..... (locataire. La sommation doit être notifiée à chacun des époux s’il y a lieu)

Locataire d’un logement sis dans l’immeuble (adresse) en vertu d’un bail à usage d’habitation en date du ..... (date de signature du bail) à effet du ..... (date de prise d’effet du bail).

De justifier de la souscription d’une assurance des risques locatifs, conformément à l’obligation mise à sa charge par l’article 7 g) de la loi du 6 juillet 1989 ci-dessous reproduit.

Que faute par lui d’avoir obtempéré dans le délai d’un mois à compter de la date de la présente sommation, le requérant entend se prévaloir du bénéfice de la clause résolutoire de plein droit stipulée au bail et ci-après littéralement reproduite :

(reproduire ici la clause résolutoire figurant au bail)

Article 7 g) de la loi du 6 juillet 1989 :

« Le locataire est obligé de s’assurer contre les risques dont il doit répondre en sa qualité de locataire et d’en justifier lors de la remise des clés, puis, chaque année, à la demande du bailleur.

La justification de cette assurance résulte de la remise au bailleur d’une attestation de l’assureur ou de son représentant.

Toute clause prévoyant la résiliation de plein droit du contrat de location pour défaut d’assurance du locataire ne produit effet qu’un mois après un commandement demeuré infructueux.

Ce commandement reproduit, à peine de nullité, les dispositions du présent paragraphe. »